药品不良反应/事件报告表

 

患者信息
请选择性别。
请输入有效的年龄 (0-150)。
用药信息
请输入怀疑药品名称。
请输入生产批号(不知道可填“不详”)。
至
请完整填写起止时间,且结束时间不得早于开始时间。
请输入用药原因。
请输入合并用药情况(没有可填“无”)。
补充/合并药品明细(可选)
过程描述
请输入不良反应/事件过程描述。
至
结束时间不得早于开始时间。
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报告者信息
请输入与患者的关系。
请输入联系方式。
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